"Crónica de una muerte anunciada" (Fantasía de García Márquez... ¿o realidad?)

En una publicación anterior y para referirnos al tema "Oblitos" intitulamos el artículo haciendo un paralelo con aquella película que en 1993 protagonizaran Marcello Mastroiani y Luisina Brando: "De eso no se habla"; el guión se desarrollaba en la década del 30 y mostraba la realidad de una viuda que teniendo una hija enana ocultaba el hecho haciendo llevar a la menor una vida "normal" como si nada pasara con la triste realidad de la niña; tratamos entonces de transmitir que, al igual que en el film, el oblito conformaba una suerte de oprobio o mancha, en este caso para el cirujano, que lo ignora como posible y real hasta que la complicación se hace incuestionable y llega la sentencia judicial.
Y el mensaje intentó ser que, aunque triste o desafortunado, en medicina existen realidades con las que hay que saber convivir, sobrellevar y resolver, con el solo requisito de aceptarlas como tal, y tomar las previsiones necesarias para evitar males mayores.
Siguiendo una línea similar hoy decidimos para darle un nombre a este artículo, tomar como referencia aquella obra literaria que en 1981 publicara el genial Gabriel García Márquez: "Crónica de una muerte anunciada". Quienes hayan leído la obra recordarán que se trataba de lo que le tocó vivir al personaje, el joven Santiago Nasar: los gemelos Vicario anunciaron que habrían de matarlo para vengar la deshonra de su hermana; todo el pueblo sabía que se estaba gestando su muerte, y nadie hizo nada para evitarlo; lo sabían los vecinos, lo sabía el policía del pueblo, se conocía a los potenciales homicidas quienes además divulgaban sus intenciones, y aún así el asesinato de Santiago se consumó.
Salvando las distancias, toda vez que un acto médico disvalioso casi nunca es consecuencia un accionar doloso ni realizado en el marco de una complicidad voluntaria, algo asimilable ocurre con extremada frecuencia en ciertos centros asistenciales (públicos y privados) con la tan mentada "...conducta expectante..." o bien con el clásico "...compensar el estado general para decidir conducta..."

No existe duda alguna que en muchas ocasiones se hace necesario compensar a un enfermo, cuando el tiempo lo permita, para ponerlo en mejores condiciones de enfrentar, por ejemplo, una contingencia quirúrgica. A nadie se le ocurriría operar una hernia no complicada a quién el día anterior padeciera un infarto.
En igual sentido tampoco se discute que otras tantas veces un diagnóstico incierto obliga a adoptar una conducta expectante hasta tanto la aparición de determinados signos, síntomas o exámenes complementarios diluciden la duda, y de este modo se propenda a un mejor proveer con el paciente.
Pero el enigma es: ¿qué sucede con el paciente crítico cuya única solución es una intervención quirúrgica de urgencia, al margen de que exista una posibilidad en cien mil de sacarlo adelante...?, ¿se puede perder tiempo en aras de "ponerlo en condiciones quirúrgicas"...?
O, ¿cuál es la real dimensión de una actitud médica absolutamente lícita, tal cual la conducta expectante, ante cuadros de diagnóstico incierto...?
O, ¿qué procedimiento se adoptó ante un frustrado pedido de derivación en un paciente con potencial peligro de vida..?

En la experiencia de nuestro FRP existen sobrados ejemplos al respecto:
a) Paciente séptico con claro foco abdominal, en pésimo estado general y en el que se decidió "compensarlo" en terapia antes de operarlo. A las tres horas falleció.
b) Paciente con hemorragia intraabdominal lenta y progresiva a consecuencia de una herida de arma blanca, al que como única medida activa se trató de "compensar hemodinámicamente" con transfusiones y expansores mientras el hematocrito continuaba descendiendo, y se gestionaban estudios por imágenes (TAC) a pedido del cirujano, en centros asistenciales de vecindad. A las quince horas de su ingreso al hospital falleció.
c) Menor de edad que recibiera una lesión contuso punzante en el precordio y sobre el que alguien decidió adoptar una "conducta expectante" de la que en definitiva nadie se hizo cargo, hasta que el taponamiento cardíaco terminó con su vida a las cinco horas de ingresar al hospital.
d) Pedido de traslado a una unidad de Terapia Intensiva con resultado negativo, obrando tan solo en la historia clínica un asiento a las 19.00 hs. de un día en el que se consigna: "Paciente en mal estado general. Se pide cama en Terapia a todos los centros de la localidad...", y a renglón seguido el asiento de otro profesional a las 08.00 hs. del día siguiente, y con el enfermo aún en piso: "...Paciente en pésimo estado general...se constata óbito..."
e) Pedido de interconsulta a cirugía general en formulario "ad hoc" por diagnóstico presuntivo de abdomen agudo quirúrgico y bache documental de 48 horas hasta la evaluación del cirujano.

Y así, decenas de casos. Independientemente de los ejemplos que por cierto son muchos, todos los pacientes fallecieron y todos los médicos actuantes son juzgados por no haber adoptado la o las conductas adecuadas.
Debemos entonces reflexionar: quién va a juzgar nuestro desempeño no es médico y razona con la lógica que lo haría cualquier lego; cuando ante el estrado judicial tratamos de brindar explicaciones al respecto diciendo que el enfermo estaba grave y que en tales condiciones no "habría" soportado una operación, la pregunta que surge desde la convicción del juzgador es: ¿Dr., si el paciente "habría de morir" de cualquier modo y no existía otra forma de resolver la patología, por qué no intentó la operación aún a expensas de las remotísimas posibilidades de éxito...?. ¿Por qué le restó esa, aunque infinitesimal, pero posible chance...? Y aunque nos cueste aceptarlo, la pregunta es más que razonable para quién no sabe de estados hemodinámicos, de shock irreversibles, de utilidad o no de exámenes complementarios, etc.
En igual sentido ¿qué le diremos a un juez si asentamos conducta expectante y luego no observamos la evolución de nuestro enfermo, y éste se complica o fallece?.
O, ¿qué explicación podremos dar si ante los frustrados intentos de conseguir una cama en terapia, lo único que asentamos en la historia clínica es que no la pudimos conseguir?
O, ¿cuál será nuestra respuesta si pedimos interconsulta a un especialista y no nos aseguramos que la misma se concrete en tiempo y forma?
No pretendemos con este artículo establecer pauta de conducta diagnóstica, algoritmos o terapéutica alguna. Los tratados especializados sobreabundan al respecto. Intentamos tan solo apelar a la reflexión de los colegas; y por ello, volviendo a los ejemplos, planteamos los siguientes interrogantes:
Si sabemos que la causa por la cual nuestro enfermo se está descompensando progresivamente es una hemorragia intraabdominal por herida de arma blanca al punto de necesitar transfusiones y expansores, ¿modificará nuestra conducta el resultado de una TAC?; o esta última lo único que aportará es un indicio de eventual colección y cualquiera sea el resultado lo tendremos que explorar, antes o después.

Si tenemos acabada conciencia que el paciente presenta un foco abdominal responsable de la sepsis en instancias en que el shock se está tornando irreversible, ¿tenemos la capacidad divina de acertar con certeza absoluta de que en terapia se logrará mejorar su estado general y diferir en consecuencia el drenaje del foco?.
¿No resultará en estos casos más razonable llevar el paciente a cirugía, y que en este ámbito tanto el anestesiólogo como el terapista implementen mínimas medidas de sostén con el equipo quirúrgico presente y listo para actuar, para llevar adelante la operación o práctica que mejor se adecue al caso en cuestión y en el momento oportuno?.
Nadie puede dudar, y sería por demás arcaico hacerlo, que la tecnología aportó grandes adelantos, lo que por un lado facilita enormemente la tarea médica y por otro aporta grandes beneficios al enfermo. Tampoco se discute que en nuestros días el trabajo médico es multidisciplinario y los especialistas en terapia intensiva son quizá los destinatarios ideales para la compensación de los enfermos críticos.

Pero, ¿hasta que punto sabemos que un paciente descompensado se podrá mejorar en la terapia?; ¿cuál es el parámetro para establecer el punto de no retorno?.
En nuestra experiencia como peritos médicos y letrados del FRP hemos visto que los casos de responsabilidad profesional en que se plantearon estos interrogantes el paciente siempre falleció, a las pocas horas o peor aún a los pocos días en que se decidió "compensarlo" antes de operarlo.

Y ¿qué reflejan la mayoría de las historias clínicas?: que a una determinada hora se hizo la indicación de "...trasladar a terapia y compensar para decidir conducta...". Pero la subsiguiente evaluación (de existir) fue en el mejor de los casos quizá a las tres o cuatro horas (tal vez luego de atender el consultorio, tal vez luego de hacer la recorrida de sala, tal vez luego de intervenir a otro enfermo); y en el momento de llegar para "decidir la conducta" la cama del paciente problema ya se encontraba vacía.

Esto nos lleva inexorablemente entonces a una nueva reflexión: o decidimos de entrada que el paciente está fuera de toda posibilidad quirúrgica, asentando y fundamentando en la historia clínica todo aquello que nos lleve a esa conclusión a la par de notificar fehacientemente a los familiares en tal sentido, o nos quedamos junto al enfermo a constatar personalmente la evolución de la "compensación" que indicáramos, y anotamos en la historia minuto a minuto los resultados que se van obteniendo para que "la conducta que se vaya a decidir" lo sea sobre bases sólidas. Caso contrario el hiato documental entre la indicación y el fallecimiento nos comprometerá incuestionablemente a la hora del juicio por responsabilidad profesional.
Y un apartado especial merece la llamada "conducta expectante". ¿Qué se entiende por conducta expectante?, o ¿quién es el que debe "expectar"?.
Si apelamos al diccionario de la lengua veremos que el término "expectante" proviene del latín "exspectans, -antis, part. act. de exspectare, observar"; y en su primera acepción significa: "..que está observando, o está a la mira de algo.."; y en referencia especial a nuestra profesión: "Actitud, medicina expectante"

De modo que, atento al significado del término, cuando ante un enfermo decidimos una conducta expectante no estamos diciendo otra cosa que adoptaremos la actitud de observarlo a la espera o a la mira de algo. Ello es muy lícito y puede suceder a diario ante determinadas patologías; pero esa "observación a la espera de algo" ¿la hacemos como corresponde?; conforme al cuadro clínico ¿"observamos" con la frecuencia que corresponde?; ¿o lo asentamos hoy en la historia y volvemos a "observar" mañana...?; ¿y si el "algo" que esperamos sucedió cuando dejamos el nosocomio y nadie nos avisó?. Por la historia clínica resultará a las claras que asumimos el compromiso de adoptar la actitud de observar, sucedió el "algo" sobre cuya mira estábamos, no hicimos nada al respecto y el paciente falleció o se complicó. Y en forma categórica podemos afirmar desde nuestra experiencia, que en modo alguno podremos convencer al juzgador que la "expectación" habría quedado eventualmente en manos de terceros (llámese médico de guardia, de UTI, etc.) si así no lo hicimos constar debidamente en la historia clínica.
¡¡¡ No olvidar que siempre nos juzgan a la luz de un resultado conocido.!!!

Dicho de otra forma, si un determinado proceso amerita fundamentadamente que se adopte una conducta expectante, esta última lo es a título exclusivamente personal y queda a cargo de quién la decidió, a menos que en la historia clínica quede claramente asentado que la actitud de observar al enfermo es transferida a otro profesional, quién deberá consolidar con su rúbrica que asume el compromiso de continuar la observación, o si se prefiere la "expectación".

Si queremos ahondar aún más y conforme a nuestro diccionario "estar a la expectativa" significa "mantenerse sin actuar ni tomar una determinación hasta ver que sucede". Por lo tanto resultará más que claro que para "ver que sucede" a efectos de tomar una determinación, hay que estar presente cuando suceda lo que se espera y actuar en consecuencia. De no hacer así no tendremos explicación alguna que brindar a quién nos juzgue.

Nunca olvidemos lo que tantas veces decimos: nuestro desempeño tiene un solo modo de ser medido: las constancias de la historia clínica. Y ello sucede la mayoría de las veces años después del evento que nos llevó al estrado judicial; posiblemente para entonces no estarán muchos de aquellos que pudieran atestiguar que nuestra conducta fue irreprochable.
Tan solo quedará el documento frío y seguramente olvidado. Y será analizado por uno de nuestros pares: el perito médico designado por el Juez. Independientemente de las cualidades de este último, si es idóneo o no, si es imparcial o tendencioso, en su condición de experto no tendrá otra posibilidad que atenerse a lo que está escrito para expedirse con veracidad. Así lo exige la actividad pericial. No importará si en su condición de médico es conocedor o no de la realidad en la que nos desempeñamos; su función es informar a tenor de lo que tiene a la vista.

Y lamentablemente, volviendo al parangón de lo que fuera la introducción de este artículo, muchas historias clínicas no reflejan otra cosa que la crónica de una muerte anunciada: un progresivo deterioro muchas veces consignado como tal en el documento, sin que nadie haga nada; o si se prefiere sin que nadie de los que intervinieron en el acto asistencial surja como participante activo en el intento de salvar al paciente; conductas expectantes de las que resulta que los que tenían que "espectar" no lo hicieron, y demás.
No podemos afirmar a ciencia cierta cuáles son los motivos que llevan a situaciones como esta; quizá sea un problema multifactorial: despersonalización de la medicina, remuneraciones despreciables que quitan incentivo y obligan a desempeños múltiples, cúmulo de trabajo que impide una adecuada valoración de casos críticos, pedidos innecesarios de exámenes complementarios que en nada cambiarán el rumbo de los acontecimientos y como contrapartida, a la luz de la "industria del juicio", temor a ser demandados por no pedir tales estudios, etc., etc. No obstante ello la realidad es que cuando somos llevados ante la justicia, ninguno de estos eventuales argumentos tiene peso para decidir nuestra suerte.
Lo que resulta seguro es que en la mayoría de los casos de esta índole en la que nos tocó asistir al colega, se trató de profesionales de incuestionable idoneidad que por una u otra razón hoy están involucrados judicialmente en situaciones en las que el deceso del paciente se vislumbra paso a paso en cada renglón de la historia clínica sin que nada se hiciera (al menos documentalmente) para evitarlo.

Y para que no suceda lo que al personaje de García Márquez debemos extremar las precauciones:
a) Asumir como propia la conducta expectante si así lo decidimos.
b) Si las razones contractuales impiden al que decidió "expectar" llevar a cabo la observación personalmente, delegar la responsabilidad en un tercero adecuado (esto significa alguien idóneo para el caso en cuestión) haciéndolo constar fehacientemente en la historia clínica con un asiento tal como: "... xxHs. La observación del paciente queda a cargo del Dr. XXX quién suscribe al pie de conformidad...".
c) Estar seguros que una demora para compensar un paciente obrará en su beneficio y no en su contra.
d) Asistir personalmente a los resultados de la compensación pretendida "para decidir conducta".
e) Agotar las instancias si es necesaria una derivación; en caso de no concretarse esta última hacer constar los motivos, consignando en la historia sitios a los que se llamó, nombre y apellido de quienes rechazaron la derivación, etc.
e) De ser necesario improvisar una "terapia" personalizada junto al enfermo.
f) Y básicamente todos y cada uno de los pasos adoptados volcarlos claramente en la historia clínica, a la par de informar fehacientemente a la familia de todos y cada uno de los procedimientos realizados o por realizar.

Estimados colegas, como conclusión: no permitamos que nuestro enfermo se transforme en el personaje literario que encarnaba a Santiago Nasar; no permitamos que se piense que los médicos somos una suerte de gemelos Vicario; no permitamos que se crea que somos parte de aquel pueblo caribeño en el que todos sabían lo que iba a suceder y nadie actuó para evitarlo; en una palabra no hagamos que nuestra historia clínica sea un émulo de la obra del genial colombiano; desterremos de la historia clínica la fatalidad como contenido del relato.
Definitivamente no permitamos jamás que un juez o un perito nos diga algún día: " Dr., lo escrito en su historia clínica no fue más que la Crónica de una muerte anunciada y Ud. no hizo nada para evitarlo...".