Estrés Laboral
por la Dra. Silvia Bentolila

Para poder abordar una problemàtica tan compleja como el estrès ligado al trabajo, y sus consecuencias en la salud, debemos considerar que cualquier enfoque implicarà asumir cierto reduccionismo, en tanto las variables que intervienen son inabarcables en un texto con las características del presente, que se plantea dar una mirada clínica que posibilite estrategias de prevención y tratamiento al alcance de los especialistas en Salud Mental. Julio César Neffa describe lo difícil que resulta delimitar un marco de referencia teórica para el tema que nos ocupa: -"…. La condiciones y medio ambiente de trabajo constituyen entonces un fenómeno complejo que para ser analizado exige la articulación de varias disciplinas científicas convergentes sobre un mismo objeto el hombre en situación de trabajo. Esta multidisciplinaridad no deja de lado los conocimientos ingenieriles o sanitarios, sino que los incluye y los integra en un conjunto al lado de la economía, la sociología, la psicología, la ergonometría, el derecho, la antropología, etc"…
Cuàles son los Indicadores màs frecuentes de malestar o disfunción frente a la presencia de estrès laboral? Especialmente en trabajadores de la salud. La bibliografía internacional, incluida la publicada por la Organización Panamericana de la Salud los describe agrupàndolos segùn el àmbito dònde se manifiestan, en lo individual, en el equipo y en la familia.

En el individuo
- Tendencia a la hiperactividad e hiperalerta.
- Identificación con la experiencia traumática del otro (trauma vicario).
- Sensación de frustración combinado con deseo de controlar o solucionar todo
· Cambios en el estilo de vida.
· Aislamiento y/o problemas en la comunicación.
· Dificultades en la adaptación familiar y social.
· Trastornos psicosomáticos
· Cansancio y signos de alerta por estrés acumulativo.
· Alteraciones de la conducta y del estado de ánimo (o emociones encontradas).
· Uso de alcohol u otras sustancias psicoactivas.
· Dificultad para la elaboración e integración de la experiencia.

En el equipo:
· Incomodidad y/o ambigüedades de roles.
· Problemas en las dinámicas internas (comunicación, solución de problemas, toma de decisiones, conflictos interpersonales, etc.).
· Alianzas y relaciones de dependencia. Formación de subgrupos por alianzas contradictorias, patrones de descalificación y subvaloración de los roles y funciones de los otros.
En la familia:
· Dificultades y/o tendencia a abandonar relaciones con miembros de la familia.
· Pobre comunicación.
· Relaciones inestables y alteración de la dinámica familiar. En ocasiones, violencia doméstica.
· Tendencia a la desintegración familiar.
· Temor y angustia de la familia con respecto a la vida y las condiciones de inseguridad que exige el trabajo del voluntario, socorrista o trabajador de la salud.
· Tendencia a subvalorar las dificultades de la familia respecto a las víctimas de la emergencia y el rol laboral.
· Baja tolerancia.
· Cuentas pendientes que cobran los miembros de la familia y chantajes afectivos.

Desde otra perspectiva hace ya màs de una dècada, Charles Figley hablaba del Estrès Postraumàtico Secundario presente en terapeutas y profesionales ligados a la asistencia de personas con sufrimiento humano extremo (trabajadores sociales, mèdicos, psicòlogos, socorristas etc) dice ese autor: "…la capacidad de compasión y empatía parece estar en el centro mismo de nuestra capacidad para realizar el trabajo con nuestros pacientes, y al mismo tiempo en nuestra capacidad para ser lastimados por el Trabajo."…

Quienes trabajan en el área del trauma, o en general con el sufrimiento humano (tales como psicoterapeutas, médicos, enfermeros, personal de rescate, etc.) son más vulnerables al Desgaste por Empatía dado que la empatía es un recurso necesario en el trabajo con poblaciones traumatizadas o sufrientes. También, el hecho de que muchos trabajadores del campo del trauma hayan experimentado algún tipo de evento traumatizante en sus vidas los predispone más a sufrir de Desgaste por Empatía. Por último, quienes trabajan con niños están más expuestos, el trauma y el sufrimiento infantil afecta más intensamente a los trabajadores.

La preocupación por el estrès laboral de los trabajadores de la salud y el desgaste consecuente lleva ya varias décadas, una muestra de ello es la profusa bibliografía que dà cuenta de innumerables investigaciones.
Científicos, investigadores y clínicos de todas las latitudes han observado, un progresivo y marcado deterioro de la salud de los profesionales médicos, y muy especialmente en su salud mental.

Margison releva tasas de suicidio en los médicos, tres veces más altas que en la población en general, el número de cirrosis es tres veces más elevado, y en accidentes de tránsito, las tasas son dos veces superior , en un estudio realizado en 3575 médicos, un 27% presentaba alcoholismo o dependencia a las drogas y un 50% ansiedad o depresión
Las tasas más altas de suicidio las encuentra entre psiquiatras y anestesistas.

Domenighetti y Brthoud (1994) encontraron en médicos de Htales Suizos (N:466) una incidencia de enfermedad cardiovascular superior a la población general

Ya en 1977, Jones revisó la H.C. de 100 médicos ingresados en un Htal. Psiquiátrico Privado y encontró el 300% de Trastornos Afectivos y abuso de sustancias, sobre la población general

En la Unidad de consejo de crisis de las ambulancias victorianas, en Australia (VACCU), desarrollada para asistir al personal y sus familias (en 1986) el 75% de los empleados manifestaron tener problemas para dormir. Esto comprende el 22% que manifestó tener problemas a menudo y un 53% que a veces presenta el síntoma.

El 20% de los médicos catalanes se ha automedicado en alguna ocasión con psicofármacos, según un estudio realizado por Instituto de Estudios Laborales (IEL) de la escuela de negocios ESADE. Otro estudio revela que cerca del 38% de los médicos catalanes reconoce sentirse "muy quemado" o "moderadamente quemado" en su trabajo y que son los factores organizativos y no las características personales los que tienen una relación más importante con el síndrome de abatimiento Profesional.
A nivel de mortalidad ocupacional los psiquiatras y los pediatras alcanzan los extremos polares, encontrándose entre los psiquiatras la tasa más alta de mortalidad (Blachy, Disher y Roduner, citados por Moreno-Jiménez,1995).

Se suma en la actualidad un elemento , que no es una cuestión menor, a las ya difíciles condiciones y medio ambiente de trabajo para el colectivo médico, son los mal llamados "juicios de mala praxis médica" ; que si bien se ha dado presuponer nacieron como una forma de cuidar los intereses de los pacientes o clientes, en realidad han pasado a formar parte de la larga lista de la industria del juicio, en virtud de lo cual, bajo la posibilidad del "beneficio de litigar sin gastos" que ampara a todo ciudadano, es visto en muchos casos como una posibilidad de obtener beneficios económicos, tanto por parte del demandante como del letrado que lo representa, dado que las "costas" del juicio deberán ser pagadas por quien fuere solvente, independientemente de la sentencia.
(Bentolila, 2002)

En la misma dirección la profesora Graciela Zaldùa afirma…… "A las variables intervinientes en el estrés laboral en el medio sanitario, vinculadas a las características inherentes del trabajo asistencial- el permanente contacto con el sufrimiento, el dolor, la muerte- se agregan hoy día, en nuestro medio, la caída del valor social de la profesión médica, el desmantelamiento de los servicios hospitalarios, la sobrecarga laboral por el incremento en la demanda o por el sobre-empleo, la crisis salarial. A estas situaciones se aúna, la amenaza frente a los juicios de mala praxis.

"El común devenir de los procesos judiciales y las estadísticas nacionales e internacionales ha demostrado que mucho menos del 20 %, de todos los procesos iniciados contra los médicos, terminan con una sentencia condenatoria. Lo cual deja trasuntar que todo este fenómeno, no es más que la utilización y manipulación desaprensiva del riesgo propio derivado del ejercicio de la medicina, con el exclusivo fin de lucro"… (Verger 2005).
La Disociación Operativa propia de estas profesiones, tiende a dejar de ser operativa para transformarse en patològica. Decìa Sydenham hace màs de tres siglos… "para conocer la verdad del hecho patològico, el mèdico debe abstraerse del enfermo" Hemos sido formados y entrenados para disociarnos en el acto mèdico, pero no nos han formado para que este artilugio profesional, imprescindible a la hora de intervenir frente al sufrimiento de "un semejante" no se transforme en un vìnculo tòxico para con los otros y nosotros mismos.

Hace años manifestaba "Los trabajadores de la salud, aprendemos una serie de mecanismos para lidiar con el sufrimiento humano sin sucumbir a la angustia, estos mismos mecanismos que nos ayudan a ayudar a "nuestros semejantes", manteniendo la distancia que nos permite pensar y actuar profesionalmente, son los que por otra parte contribuyen a desconectarnos de nuestro propio sufrimiento, uno de ellos es "la disociación", mecanismo responsable de lo que muchos especialistas han descrito como el triple signo, de ignorancia, indiferencia y falta de cuidado de los médicos hacia su propia salud,"…..(Bentolila S, 2001).

" Los médicos tienden a disociar la mente del cuerpo y el cuerpo del contexto, no sólo en el paciente sino también en sí mismos, con lo cual devienen una mente sin cuerpo ni emociones, sobreadaptados. La neotecnología,en esas condiciones, se presta para favorecer la disociación y la renegación. En los médicos, los efectos del distrés empiezan por malestares triviales y cotidianos que constituyen precursores de enfermedad, y es importante diagnosticarlos a tiempo" (Wolfberg 2003).

..."Con respecto a la negación de ansiedades y temores, cierto grado de omnipotencia y negación es necesario: un cirujano pálido de miedo y tembloroso, que comparta con el paciente el temor de la muerte y al dolor físico, difícilmente podrá operar de forma adecuada y mantener una clara capacidad de decisión. Este proceso de negación ha sido denominado disociación instrumental (Maradarás Platas, 1980) Disociación implica la capacidad de separarse o dividirse internamente, dejando de lado determinados aspectos de la propia personalidad y asumiendo otros, sin que se "mezclen" o comuniquen entre sí. Ahora bien, cuando la negación es muy marcada, el cirujano puede "desatender" sus temores y precauciones, y estará entonces expuesto a cometer errores por minimizar los riesgos de los procedimientos quirúrgicos o no percibirá ni evaluará con claridad los signos y síntomas que señalen una complicación postoperatoria incipiente. También un alto grado de negación o disociación le impedirá una adecuada captación del estado psicológico de sus pacientes y minimizará sus eventuales consecuencias. La negación puede acompañarse de otras defensas al modo maníacas: con hiperactividad (que puede llevar al cirujano a trabajar demasiado y sin descanso, y cometer errores por fatiga) y sentimientos de omnipotencia (que pueden condicionar la realización de técnicas quirúrgicas temerarias, por ejemplo)."…. (Instituto Universitario de Ciencias de la Salud).

Como se desprende del párrafo anterior, los mecanismos disociativos finalmente hasta impactan en el aumento del riesgo de una "mala praxis", De modo que nuevamente la salud mental, o mejor dicho su deterioro tiene una influencia directa en nuestra pràctica profesional.

"El Burnout puede ser definido como una pérdida de la motivación para involucrarse creativamente. En esta definición está implícito que el Burnout no es un punto estático de no retorno, un estado terminal; más bien es una manera de sentir, pensar y actuar (comportarse) que las distintas personas manifiestan de diversas maneras" (Marshall, 1982).

Algunas consideraciones sobre la prevención y el tratamiento
Se han descripto algunos AMORTIGUADORES DEL AGOTAMIENTO como modalidad de prevención (R.Cohen):
1. La capacitación constante protege de la tensión física y emocional
2. Repertorio actual de estrategias de adaptación
3. Perspectivas realistas de los límites de la función
4. Control de la identificación excesiva con los damnificados
5. Conciencia de las fantasías de "omnipotencia"
6. Confusión mínima de roles
7. Modificación de los mecanismos de adaptación adversos
8. Práctica de los objetivos positivos de adaptación
9. Confianza para usar los sistemas de apoyo y supervisión útil

Para hacer frente al estrès laboral se han propuestos estrategias basadas en:

Ahora bien, consideremos que una vez instalado el proceso de deterioro cuya manifestaciones sintomáticas puedan ser consideradas como patológicas, se impone además de las técnicas descriptas y el abordaje psicoterapéutico, el tratamiento psicofarmacológico administrado por el especialista. Esta última no es una aclaración caprichosa ni redundante, recordemos los altos índices de automedicación, y las famosas "consultas de pasillo" tan frecuentes en nuestro medio.
Del mismo modo que con la terapéutica farmacológica en el Trastorno por Estrès postraumático Crònico, no existe hasta la fecha un fármaco especìfico para este Trastorno, que comparte con el primero varios de los aspectos clìnicos. De manera que el esquema psicofarmacológico será elegido a partir del perfil de síntomas presentes, en las dosis habituales, según se describe en el siguiente cuadro:

Para:
Forma grave:
Mayor ausentismo, aversión por la tarea, cinismo. Abuso de alcohol y psicofármacos.

Forma extrema:
· Aislamiento, crisis existencial. Depresión crónica, riesgo de suicidio
Si bien es cierto que como siempre, "lo mejor es la prevención primaria", mejorando las condiciones y medio ambiente de trabajo, y recibiendo una formación que posibilite que nuestra vocación no se transforme en fuente de enfermedad, no es menos cierto que ya hay miles de profesionales afectados, y que en tanto trabajamos mancomunadamente para promover esa anhelada prevención primaria, debemos hacer prevención secundaria, implementando a la mayor brevedad posible la terapéutica adecuada en quienes presentan síntomas claros de este sufrimiento, o hasta prevención terciaria, interviniendo activamente en la rehabilitación de quienes se cuentan en la extensa lista de "los quemados". Quizà, nunca mejor aplicado aquello de "ayudar a nuestro semejante"